专业

学号

原校区、宿舍

退宿理由

联系方式

校外住址

保证条款

1.本人不在校住宿期间，保证个人人身安全，并随时与所在院系辅导员保持联系。如出现问题，本人愿意承担全部后果；

2.本人保证不在校住宿期间不影响学业。

申请人：  

年 月 日

导师

意见

签字：

年 月 日

辅导员

意见

签字：

年 月 日

学院意见

签字：（盖章）

              年 月 日

学生公寓管理中心意见

签字：（盖章）

年 月 日

财务处

意见

签字：（盖章）

年 月 日