身份证号 码

家庭人口

手机号码

生活费

（元/月）

家庭通讯信息

详细通讯地址

家长手机号码

家庭成员情况

姓名

年龄

与学生

关系

身份证号码

工作（学习）单位及职业

年收入（元）

健康状况

特殊群体类型

□ 脱贫享受政策家庭学生（原建档立卡学生）

□ 防止返贫监测帮扶对象（原即时帮扶家庭学生，包括脱贫不稳定家庭学生、边缘易致贫家庭学生、严重困难家庭学生)

□ 低保家庭学生 □特困救助供养学生  

□ 低保边缘家庭学生  □ 孤儿学生

□ 事实无人抚养儿童  □ 重点困境儿童  

□ 烈士子女 □ 家庭经济困难的残疾学生及残疾人子女

□ 因其他原因造成经济特别困难的家庭子女

（如家庭遭受重大自然灾害或重大突发意外、家庭成员患重大疾病等）

影响家庭经济

状况有关信息

家庭人均年收入 元。

家庭近三年遭受自然灾害情况： 。

家庭近三年遭受突发意外事件： 。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：    。

家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。

其他情况：   。

查询核对授权书

家庭经济状况

本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。授权各级学生资助管理机构可以通过社会救助信息平台对收入、财产、支出等情况进行信息查询核对，该授权当学年内有效。

 学生本人签名：

  年   月   日

民主评议

推 荐 档 次

A.家庭经济一般困难 □

陈述理由

评议小组组长签字：

 年 月 日

B.家庭经济困难 □

C.家庭经济特殊困难 □

D.家庭经济不困难 □

认定决定

学院意见

经评议小组推荐、本学院认真审核后，

£ 同意评议小组意见。

£ 不同意评议小组意见。

调整为   。

认定小组组长签字：

年 月 日

（加盖部门公章）

学校学生资助管理机构意见

经学生所在学院提请，本机构认真核实，

£ 同意认定小组和评议小组意见。

£ 不同意认定小组和评议小组意见。

调整为： 。

年 月 日

（加盖部门公章）